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欺诈骗保主要行为
一、欺诈骗保主要行为
（一）涉及协议医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.协议医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及协议零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非协议医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.协议零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
二、医疗机构的欺诈骗保各种表现形式
（一）挂床住院（低标准住院）
参保患者符合下列情况之一者，视为挂床住院：
1.包括有入院登记、医疗收费记录、病历记载，而实际上患者只有诊疗时在病房，其他时间不在病房的空床住院.
2.晚上不在病房住宿者；
3.患者住院期间，未按照病案管理规范要求，将医保门诊病历放在住院病历中的
4.病人在医保检查过程结束前非诊治原因未返回病房
5.经医保核查，病人于“住院期间”仍在正常上班（单位考勤正常）；参保患者住院期间因特殊情况需离院必须办理有效手续（请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回，出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任批准签字，当班医生、护士有交班记录），对医保检查时不在病房的病人，医院不能当即提供有效手续、资料的，请假时间超过6小时，或累计离院时间一周内超过24小时的视为挂床住院
6.危急重患者包括医嘱下发一级护理患者有请假单也不得离院；
7.病人不在床且病房无任何生活用品。
8.其他可以认定的挂床住院行为。
（二）诱导住院
造成医保基金流失，且符合下列情况之一的，视为诱导住院：
1.利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员；
2.向参保人员宣传住院费用全额报销，引诱参保患者住院的；
3.故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院的；
4.其他诱导住院行为。
（三）分解住院
1.参保患者出院后14日内再次因同一病种入住同一所医院的（因突发危急重症入院、或相应疾病指南有具体规定的除外）;
2.为降低住院次均费用，医疗机构故意将病人在住院期间转科室办理多次住院手续；
3.其它属于分解住院的行为。患者未达到出院标准，为患者办理出院手续，接着再次办理入院的;违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解为二次或多次住院
（四）虚假住院
有下列情形之一，即视为虚假住院：
1.病程记录及医嘱与病情不符；
2.伪造病历内容；
3.病历中疾病名称及治疗记录与药品、护理记录不相符；
4.病历书写严重违反病历书写规范的行为；
5.利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的；
6.其他属于虚假住院的情况。违反病历书写基本规范等文件规定，伪造、篡改、隐匿病历、处方、帐目、资料、医药费用单据、上传数据等;
（五）过度医疗
过度医疗是指医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径等规范的诊疗行为，其范围包括过度治疗、过度检查、重复检查等。
1.过度治疗
（1）违反医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等临床药物治疗规范，住院患者无明显用药指征，不合理或超范围、超剂量用药，或医疗机构有意使用高价药品；
（2）不合理或超常规使用一次性耗材，或违反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；
（3）违反医疗技术临床应用管理办法、中医医疗技术临床应用管理办法手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。
2.过度检查
进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用各种设备检查同种疾病，或有意选择费用高的辅助检查。
3.重复检查
参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。
4.其他过度医疗行为。
（六）不合理收费
不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：分解收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等。
1.分解收费
是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费。
2.超标准收费
违反安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录和分级定价等规定，超出标准的收费行为。
3.自立项目收费
未通过主管部门的批准，自设项目收费的。
4.重复收费
违反安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的
5.套用项目收费
用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目。
6.虚记（多记）费用
参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符。
（七）人证不符（冒名顶替）住院
1.使用他人参保相关证明住院
2.其他冒名顶替住院行为。未查验参保人员就医凭证（含知道或者应当知道）而致持无效或冒用、伪造、变造的证件住院等。
（八）串换医保目录报销
具有下列情形之一的，视为串换。
1.将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；
2.将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销；
3.将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销。
（九）留存医保卡、身份证、慢性病证等套现
协议医药机构留存参保人员的医保卡、身份证或慢性病证等，且存在下列情形之一的，视为套现。
1.药店刷医保卡不购药而是套取医保基金；
2.利用参保人卡、证，采取虚假住院或
者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；
3.利用参保人卡、证、采取其他方式套取医保基金行为。
主播： 
汪琪
编辑：赵正溪
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